Am 19. April durfte der Fachkreis Krankenversicherung im Hause der Nürnberger Versicherungen die dritte Schwerpunkttagung „Betrug in der Krankenversicherung“ veranstalten.

Über 50 Teilnehmende fanden den Weg nach Nürnberg und fanden in der 31. Etage hervorragende Bedingungen für eine erfolgreiche Tagung. An dieser Stelle möchte sich der Fachkreis Krankenversicherung nochmals bei Ralf Schmidt und Christian Barton für die besondere Unterstützung bedanken.

Dr. Jochen Tenbieg

Im Anschluss beleuchtete Dr. Jochen Tenbieg, wie Betrugsabwehr in der PKV effektiv betrieben und die Ergebnisse in der Praxis der Versicherer deutlich verbessert werden können.

Das Problem beginne bereits damit, dass das Ausmaß des Betrugs nicht selten deutlich unterschätzt werde. Ausgehend von den mehrfach durch Studien belegten Zahlen des GDV für die Sachversicherung zeigte er auf, dass in der PKV diverse Umstände Betrüger zusätzlich begünstigen und deshalb mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens 10 % der ausgezahlten Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung betrügerisch erlangt werden. Diese Einschätzung teilte die deutliche Mehrheit der anwesenden Experten in einer Online-Abstimmung.

Neben den hinlänglich bekannten Gründen, wie z. B. zu wenige Betrugsabwehrspezialisten, fehlende Betrugserkennungssoftware oder deren unzulängliche Nutzung, seien auch bestimmte Sachzusammenhänge nicht ausreichend bekannt. Dies fördere die Einzelfallorientierung zulasten der Betrugsbekämpfung in der Breite. Anhand eines anschaulichen Beispiels wurde aufgezeigt, dass der aus der Wahrscheinlichkeitsrechnung bekannte sog. Prävalenzfehler dazu führt, dass die Treffergenauigkeit deutlich niedriger liegt als gemeinhin angenommen.

Übertragen auf die Betrugsabwehr und vereinfacht ausgedrückt: Wer glaubt, Betrug in der Breite bekämpfen zu können, ohne sich mit einer erheblichen Anzahl an ausgesteuerten Fällen zu befassen, wird nur die ganz offensichtlichen Betrugsfälle aufdecken. Das heißt, die meisten Betrüger bleiben unentdeckt und schädigen den Versicherer auch in Zukunft nachhaltig weiter.

Genau das beschreibt das Dilemma in der Praxis der Betrugsabwehr: Betrugsexperten wünschen wenige False Positives, stellen die Betrugserkennungsregeln deshalb „hart“ ein und sind zufrieden. „Weiche“ Regeleinstellungen würden zwar erheblich mehr Betrugsfälle zu Tage fördern, die Betrugsexperten wären aber unzufrieden, weil sie sich mit unzähligen „Nieten“ befassen müssten, die ihnen die Zeit für die „echten“ Betrugsfälle raubten.

Ein Ausweg aus dem Dilemma bietet Bionic Processing. Hierbei handelt es sich um eine innovative Kombination aus Know-how (Betrugsabwehrwissen, Tool-Know-how und analytische Fähigkeiten) und Kapazität für die systematische Sichtung großer Mengen Fallmengen auf der Basis effizienter, IT-gestützter Prozesse. Wie Bionic Processing in der Praxis eines Versicherers funktioniert und wie effektiv es ist, wurde an einem konkreten Praxisbeispiel anschaulich verdeutlicht.

Sein Fazit:

• Hohe Betrugseinsparungen werden nicht durch eine „bessere“, weil niedrigere Quote an False Positives erzielt. Vielmehr erfordern sie neben Know-how und Ermittlerkapazität insbesonders ausreichende Kapazität zur Bewältigung der zwingend anfallenden Mengentätigkeiten.
• Bionic Processing adressiert die allgemeinen Schwachpunkte der Betrugsabwehr in der PKV und hat sich in der Praxis bereits bewährt.
• Bionic Processing liefert signifikante Erfolge und deutlich höhere Betrugseinsparungen als die bisherigen konventionellen Ansätze.

Bei einigen Betrug- oder Missbrauchsfällen arbeitet die CSS mit ausgewählten Medien zusammen, was bisher immer auf positives Echo in der Bevölkerung gestoßen ist. Die Berichterstattung hat dazu beigetragen, ein Umdenken in Gang zu setzen: Nicht nur die Krankenversicherer sind in der Pflicht, ihr Möglichstes zu unternehmen, um die Prämien zu dämpfen, sondern auch die Leistungserbringer und die weiteren Akteure des Gesundheitswesens müssen ihre Verantwortung wahrnehmen.

Ein Blick auf die gesetzlichen Grundlagen soll verdeutlichen, in welchem juristischen Rahmen wir uns in der Schweiz bewegen. Straftatbestände im schweizerischen StGB bis zum Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind ebenso Teil unseres Alltags wie Verjährungsfristen und insbesondere die Möglichkeit der Verrechnung unserer Forderungen bei unwirtschaftlichen oder betrügerischen Leistungserbringern. Bereits vor Jahren stimmten Leser einer schweizerischen Lokalzeitung mit über 75 % Ja-Anteil ab, dass es eine Art «Gesundheitspolizei» brauche. Heute dürfte die Zustimmung durch die Medienpräsenz eher noch höher ausfallen.

Für die Missbrauchsbekämpfung braucht es Ermittlerinnen und Ermittler, aber auch analytische und sonstige Tools, um erfolgreich zu sein. Unseren Ermittlungsprozess legten wir anhand folgender Praxisbeispiele in anonymisierter Form dar:

• Ausweichverhalten im ambulanten Abrechnungstarif Tarmed Spitäler/Ärzte durch CSS aufgedeckt und korrigiert
• Spitex-Pflege-Missbrauch systematisch aufgedeckt
• Hausarzt mit betrügerisch hohen Rechnungen im 5-Minutentakt behandelt, jedoch 20 bis 50 Minuten abgerechnet, Schaden laut CSS: CHF 200.000, in der ganzen Branche CHF 1 Mio. (rumänischer Arzt, Flucht, Verhaftung in Italien nach 7 Jahren, mehrjährige Gefängnisstrafe, muss davon 1.5 Jahre absitzen)
• Phlebologe/Angiologe: Schönheitsarztleistungen über KVG, mehrere hunderttausend Franken zurückerstattet
• Versicherte Familie: Gefälschte Rechnungen bei der CSS im Betrag von ca. CHF 500.000 (Unfälle in USA etc.) und ebenfalls bei über 17 anderen Krankenversicherungen eingereicht sowie damit einen Schaden von rund CHF 6 Mio. verursacht
• Physio- Hypotherapie und Alternativrechnungen von Invaliden-Rentnerin im Betrag von CHF 350.000 gefälscht.

Wir lassen uns bei unserer Arbeit von der Prämisse leiten, dass die große Mehrheit der Versicherten und Leistungserbringer ehrlich und korrekt agieren. Nur eine Minderheit verhält sich auffällig: Die CSS geht von rund 10–12 % Ineffizienzen im System aus. Diese umfassen Missbrauch, Betrug und Korruption. Im Jahr 2023 konnte die CSS ca.

CHF 36.5 Mio. an Rückzahlungen und Ablehnungen von Leistungen und Korrekturen für die Zukunft verbuchen. Wir sind es der großen Mehrheit der ehrlichen Menschen in der Schweiz schuldig, konsequent gegen Versicherungsmissbrauch vorzugehen.

Parallel dazu wurde die vorvertragliche Anzeigepflicht im Versicherungswesen durch das innovative System ZABAS® VVA von RISK-CONSULTING adressiert, das darauf abzielt, eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung präzise zu identifizieren. Dieses System analysiert automatisch Belege und historische Behandlungsdaten, um Unregelmäßigkeiten effektiv aufzudecken. Durch die Verbesserung der Dunkelverarbeitung führt ZABAS® VVA zu einer schnelleren und effizienteren Abwicklung von Leistungsanträgen, erhöht die Konsistenz der Prüfungen und steigert insgesamt die Bearbeitungsqualität.

ZABAS® VVA verwendet ein multivariates Scoring-Modell, das auf einer umfassenden Kombination von Expertenwissen und statistischen Analysen basiert. Dies garantiert eine hohe Transparenz und Nachvollziehbarkeit in der Entscheidungsfindung. Durch eine Partnerschaft mit GLOBAL SIDE ist das System in die ZABAS®-Produktfamilie integriert und kann gemäß den geschäftspolitischen Vorgaben kundenspezifisch konfiguriert werden.

Quantexa, ein KI-Einhorn, ist mit seiner innovativen Technologie führend bei Netzwerkerkennung und künstlicher Intelligenz zur Betrugsabwehr. Ivan Heard, Global Head of Fraud & Security, führte in einer Live-Demo eindrucksvoll vor, wie viel schneller und präziser Betrug mit einer vernetzten Sicht auf Leistungserbringer und Patienten erkannt und bekämpft wird. Der begrenzte Kontext, den herkömmliche Methoden bereitstellen, verhält sich hierzu wie die Brieftaube zum Internetzugang.

Besonderen Eindruck machte zum Abschluss Q Assist, Quantexas generative künstliche Intelligenz, die auf Knopfdruck die zentralen Erkenntnisse aus komplexen Netzwerken zusammenfasst und den Betrugsexperten sinnvolle nächste Schritte vorschlägt.

An dieser Stelle bedankt sich der Fachkreis Krankenversicherung bei Dr. Wolfgang von Welck, welcher die Moderation dieses ausgewöhnlichen Vortrags übernahm.

Eine Softwarelösung, die diese Anforderungen erfüllt, wurde unter fachlicher Beteiligung mehrerer PKVer entwickelt und ist auf der Fachkreistagung „Betrugserkennung 3.0 in der Krankenversicherung“ von der Firma ICO-LUX vorgestellt worden.

Die Lösung überwindet das Problem der Datenknappheit, indem sie alle Dokumente (parallel zur Dunkelverarbeitung) nochmals vollautomatisch ausliest und die Datengrundlage – und damit die Qualität der generierten Verdachtsfälle – deutlich verbessert. Die erfassten Daten stehen auch für weitere Einsatzzwecke, z. B. in der Produktentwicklung oder zur Erkennung von Übermaßbehandlung zur Verfügung.

Verdächtige Dokumente können ausgesteuert werden, während unverdächtige Fälle dunkelverarbeitet werden. Während Lösungen, die nur auf vorhandenen Leistungsdaten operieren, einer gewissen Trägheit unterliegen, da Verdachtsfälle in der Regel erst nach vielen Einreichungen sichtbar werden, ist Betrugsprävention mit einer Dokumentenforensik ab dem ersten Dokument möglich. Zuletzt unterstützt die Lösung durch zahlreiche Werkzeuge, mit denen Verdachtsfälle effizient generiert und geprüft werden können, dabei, einen schnellen ROI (Return on Investment) der Betrugsabwehrmaßnahmen zu erzielen. Die Lösung von ICO-LUX ist bereits bei einem Drittel des PKV-Marktes im Einsatz und erzielt in den ersten 2–3 Jahren der Anwendung typischerweise Einsparungen von 0,5 bis 0,75 % der Leistungsaufwände.

v. li.: Dr. Stefan Brechtken, Jan Franke, Michael Collmann und Christian Frenzel